[Tribune] Mutuelle d'entreprise : pensez aux contrats responsables

Les dates à retenir

La réforme des contrats responsables est entrée en vigueur de manière générale le 1er avril 2015, en vertu du décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d'assurance maladie complémentaire bénéficiant d'aides fiscales et sociales.Tout contrat négocié ou renégocié après cette date doit respecter ses nouvelles dispositions.

Mais pour les contrats collectifs, ils n'entreront en oeuvre qu'à partir de l'institution du nouvel acte de mise en place de la complémentaire (DUE, accord d'entreprise...). Pour que votre contrat reste responsable, les garanties devront être respectées au plus tard le 1er janvier 2018.

Un contrat dit responsable doit respecter un certain nombre de conditions inscrites dans un cahier des charges spécifique. Si tout est réuni pour que le contrat soit responsable, l'entreprise et le salarié bénéficient d'avantages sociaux et fiscaux.

Les conditions à respecter

Pour que le contrat soit responsable, il faut d'abord que les minimas imposés par l'ANI soient respectés, c'est à dire la prise charge de l'intégralité du ticket modérateur et du forfait journalier hospitalier ainsi que le respect des planchers de remboursements optiques et dentaires.

Afin de lutter contre les prix déraisonnables concernant l'optique, le contrat responsable doit aussi respecter certains plafonds de remboursement en fonction des équipements :

- 470 euros pour des verres simples ;

- 610 euros pour un verre simple et un verre complexe ;

- 750 euros pour des verres complexes ;

- 660 euros pour un verre simple et un verre très complexe ;

- 800 euros pour un verre complexe et un verre très complexe ;

- 850 euros pour des verres très complexes.

La monture ne doit pas être remboursée à plus de 150 euros.

Le contrat responsable ne doit prendre en charge les dépassements d'honoraires que selon certaines conditions :

- Pour les médecins non adhérents au Contrat d'Accès aux Soins, le remboursement maximum est de 125% de la base de la Sécurité Sociale en 2016 puis sera abaissé à 100% en 2017 en plus ticket modérateur.

- Pour les médecins signataires du CAS, le contrat peut également les prendre en charge mais seulement si le remboursement est supérieur de minimum 20% à ce qui est prévu pour les non CAS.

Les éventuelles majorations du ticket modérateur liées au non-respect du parcours de soins coordonnés ne doivent pas être prises en charge.

La franchise sur les médicaments ne sera pas prise en charge de même que la participation forfaitaire qui doit rester à la charge du patient.

Les médicaments remboursés à 15% et 30% par la Sécurité Sociale, l'homéopathie ainsi que le ticket modérateur des cures peuvent être pris en charge.

Avantages et inconvénients

La taxe spéciale sur les conventions d'assurance (TSCA) est réduite de moitié par rapport à un contrat non responsable, soit 7% au lieu de 14%.

Au niveau des cotisations, la part de l'employeur est exonérée de charges sociales. Si vous êtes travailleur non salarié, la cotisation peut également être déduite de votre impôt sur le revenu. L'avantage pour les salariés est la déductibilité de la part salariale de la cotisation dans le calcul de l'impôt sur le revenu.

Les médecins s'engageant à se calquer sur les prérogatives du contrat responsable via le Contrat d'Accès aux Soins bénéficient également d'avantages sociaux et fiscaux.

Il est possible de proposer des conditions supérieures aux plafonds du contrat responsable. Vos salariés pourraient être mieux couverts mais vous perdriez vos avantages sociaux et fiscaux.

Il est donc vivement recommandé de choisir un contrat responsable. Si votre contrat l'est déjà, il est indispensable de le mettre aux normes rapidement afin de ne pas perdre vos avantages. Dans tous les cas, le recours à des professionnels de l'assurance collective est fortement conseillé.